Aanmelden

Wil je met onze hulp een blijvende herinnering vastleggen?

Een levensportret wordt kosteloos aangeboden onder de volgende voorwaarden:

De geportretteerde is ongeneeslijk ziek
De geportretteerde woont in Nederland

Let op: de geportretteerde kan ook door iemand anders worden aangemeld, mits dit in overleg is met de geportretteerde.

Na aanmelding nemen we snel telefonisch contact op met de geportretteerde of contactpersoon. In dit gesprek leggen we rustig uit hoe het portret tot stand komt, beantwoorden we eventuele vragen en kunnen we direct een afspraak inplannen.

Als daar de ruimte voor is, ligt de doorlooptijd gemiddeld tussen de 4 en 6 weken. In de praktijk gaat dit vaak sneller, en als het nodig is doen we er alles aan om zo snel mogelijk langs te komen.

We zijn er trots op dat we tot op heden iedereen tijdig hebben kunnen helpen. Goed om te weten: je zit na aanmelding nergens aan vast. We bellen je eerst om alles rustig uit te leggen, waarna je zelf kunt bepalen wat goed voelt.

Gegevens geportretteerde

Naam *

Dit veld is verplicht

Geslacht *

Dit veld is verplicht

Contactinformatie

Telefoonnummer *

Dit veld is verplicht

E-mailadres *

Dit veld is verplicht

Adres

Straatnaam en huisnummer *

Dit veld is verplicht

Postcode & Woonplaats *

Dit veld is verplicht

Overig

Geboortedatum *

Dit veld is verplicht

Heeft u kinderen? *

Ja Nee

Dit veld is verplicht

Hoe kent u ons? *

Dit veld is verplicht

Met wie kunnen we contact opnemen? *

Geportretteerde Contactpersoon

Dit veld is verplicht

Bijzonderheden

Ik ga akkoord met de voorwaarden *

Dit veld is verplicht

* Door het invullen van dit formulier geeft u Stichting Levensportret toestemming uw persoonlijke gegevens te gebruiken voor het realiseren van een Levensportret. Deze gegevens zullen in het archief bewaard blijven van Stichting Levensportret.